Patient Information / Informaci�n del paciente
 
First name /Primer nombre* Initial
Last name /Apellido *
Address /Direcci�n
Apt/Suite No. /Numero de apartamento
City /Ciudad
State /Estado
Zip /Codigo postal

DOB (mm/dd/yyyy) /Fecha de nacimiento* Age
Soc. Sec. No. / Numero de Social
Gender / Genero
Work Tel. / Numero de tel�fono (trabajo)
Mobile Tel. / Numero de tel�fono (celular)
Email / Correo electronico
Comment /Comentario

Screening Questionnaire / Cuestionario de detecci�n de salud
For All Vaccine recipients: Do you have any of the following conditions apply to you? Para todos los beneficiarios de la vacuna: �se aplica a usted alguna de las siguientes situaciones? Yes/Si No

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 Are you sick today?
Estas enfermo hoy d�a? 

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 Serious allergy to any medications or food (e.g. eggs, gelatin, thimerosal, neomycin, gentamicin, etc.)? If yes, please specify:
Tienes alguna alergia severa a alg�n medicamenton o comida (ejemplo: huevos, temerosal, neomicina, gentamicina, etc�tera)? Si la respuesta es si, por favor especifique: 

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 Have you ever had a serious reaction or fainted after receiving any vaccination?
Alguna vez a tenido alguna reacci�n seria o se a desmallado despu�s de recibir alguna vacuna? 

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 An active neurological disorder or brain disorder (i.e. seizure)?
�Tiene un trastorno neurol�gico activo o trastorno cerebral? (ejemplo: convulsiones) 

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 Are you pregnant or considering becoming pregnant next month (for women only)?
Esta usted embarazada o pensando en caer embarazada este pr�ximo mes ( para mujeres solamente)? 

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 Asthma, diabetes, and/or heart disease?
Asma, diabetes o enfermedad card�aca 

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 Age 65 or older (for Pneumococcal)?
Tiene 65 a�os o mas (para neumococo)? 

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 Age 60 or older (for Shingles)?
Tiene 60 a�os o mas ( Herpes)? 

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 History of Guillain-Berre Syndrome (GBS)?
Historial del s�ndrome de Guillian-Berre (GBS)? 

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 For covid: Have you experienced any of the following symptoms in the past 48 hours: fever,cough,shortness of breath,fatigue,body aches,headache,new loss of taste/smell,sore throat,congestion/runny nose,vomiting or diarrhea?
Para Covid: �ha experimentado alguno de los siguientes s�ntomas en las �ltimas 48 horas: fiebre, tos, dificultad para respirar, fatiga, dolor de cuerpo, dolores de cabeza, nueva perdida de sabor o olfato, congesti�n o la nariz mocosa, vomito o diarrea? 

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 For covid: Within the past 14 days, have you been in close physical contact with: (a) anyone who is known to have laboratory-confirmed COVID-19?, or (b) anyone who has any symptoms consistent with COVID-19?
Para Covid: En los �ltimos 14 dias, a tenido contacto cercano con: (a) alguien el cual se conoce tener covid-19 confirmado por un laboratorio? O (b) alguien que tiene s�ntomas consistentes con el covid-19? 

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 For covid: Are you isolating or quarantining because you may have been tested positive for COVID-19?
Para Covid: �Est� aislando o en cuarentena porque es posible que haya dado positivo en la prueba de covid-19? 

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 For covid: Are you fully vaccinated with COVID-19 vaccine (having received at least the initial two doses series)?
Para Covid: Para covid: �Est� completamente vacunado con la vacuna contra el COVID-19 (habiendo recibido al menos la serie inicial de dos dosis)?